介護保険関係申請書
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要介護・要支援認定申請書[新規・更新]
要介護・要支援認定を受けるために必要な申請書です。
令和8年4月1日付けの申請から要介護認定[新規・更新]の同意欄が変更になりました。
要介護・要支援認定申請書
要介護・要支援認定申請書 (PDF形式、61.04KB)
記載例 (PDF形式、45.42KB)
新規申請事前アンケート (PDF形式、82.59KB)
主治医へ提出する予診票 (PDF形式、168.12KB)主治医へ提出していただくことで医師が意見書を作成する際に参考にする予診票です。 (医療機関に入院中の方は、不要です。)
要介護認定・要支援認定[区分変更]申請書
要介護認定・要支援認定を受けている方の心身の状態が大きく変化した場合は、有効期間満了前でも変更の申請をすることができます。
令和8年4月1日から要介護認定・要支援認定[区分変更]の同意欄が変更になりました。
要介護認定・要支援認定[区分変更]申請書
[区分変更]申請書(PDF形式、57.03KB)
記載例 (PDF形式、42.31KB)
主治医に提出する予診票 (PDF形式、168.12KB)主治医へ提出していただくことで医師が意見書を作成する際に参考にする予診票です。 (医療機関に入院中の方は、不要です。)
居宅サービス計画作成依頼届出書
要介護認定を受けた後、居宅でサービスを利用する際に必要な、ケアプランを作成するケアマネジャーを登録するための書類です。
居宅サービス提供届出書
要介護認定に係る情報提供の申請書
ケアマネジャーがケアプランを作成するのに必要な情報を得るための申請書です。
送付先変更申出書
介護保険関係書類全般の送付先を変更する申出書です。
介護保険関係書類 送付先変更申出書
再交付申請書
被保険者証、負担割合証、資格証、負担限度額認定証、特定負担限度額認定証、負担額減免認定証、負担額減免認定証(旧措置入居者)、受給資格証明書の再発行申請書です。
介護保険負担限度額認定申請書
介護保険施設やショートステイを利用される低所得の方が、食費・居住費(滞在費)の負担軽減を受けるために必要な申請書です。
添付ファイル
住宅改修費支給申請・福祉用具購入費支給申請
住宅改修費や福祉用具購入費の支給に必要な書類です。
添付ファイル
委任状(福祉用具)(ininjyou1.docx サイズ:21.53KB)
留意事項(福祉用具)(tyui1.docx サイズ:19.24KB)
住宅改修費支給申請書(shinseisyo2.docx サイズ:21.14KB)
理由書(riyuusyo.doc サイズ:64.00KB)
委任状(住宅改修)(ininjyou2.doc サイズ:27.50KB)
住宅改修承諾書(syoudakusyo.docx サイズ:20.70KB)
受領委任払申出書(jyuryouinin.doc サイズ:31.00KB)
福祉用具購入費支給申請書(shinseisyo1.docx サイズ:26.19KB)
住宅改修の手引き(tebiki.pdf サイズ:301.25KB)
お問い合わせ
富里市役所健康福祉部高齢者福祉課
電話: (介護保険班/介護認定班) 0476-93-4980 (包括支援班) 0476-93-4981 ファクス: 0476-93-2215
電話番号のかけ間違いにご注意ください!
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