介護保険関係申請書
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介護保険関係申請書

要介護認定申請書
要介護・要支援認定を受けるために必要な申請書です(新規申請・更新申請)。
添付ファイル

介護保険区分変更申請書
要介護認定を受けている方の心身の状態が大きく変化した場合は、有効期間満了前でも変更の申請をすることができます。
添付ファイル

居宅サービス計画作成依頼届出書
要介護認定を受けた後、居宅でサービスを利用する際に必要な、ケアプランを作成するケアマネジャーを登録するための書類です。

要介護認定に係る情報提供の申請書
ケアマネジャーがケアプランを作成するのに必要な情報を得るための申請書です。

住宅改修費支給申請・福祉用具購入費支給申請
住宅改修費や福祉用具購入費の支給に必要な書類です。
添付ファイル
委任状(福祉用具)(ininjyou1.docx サイズ:21.53KB)
留意事項(福祉用具)(tyui1.docx サイズ:19.24KB)
住宅改修費支給申請書(shinseisyo2.docx サイズ:21.14KB)
理由書(riyuusyo.doc サイズ:64.00KB)
委任状(住宅改修)(ininjyou2.doc サイズ:27.50KB)
住宅改修承諾書(syoudakusyo.docx サイズ:20.70KB)
受領委任払申出書(jyuryouinin.doc サイズ:31.00KB)
福祉用具購入費支給申請書(shinseisyo1.docx サイズ:26.19KB)
住宅改修の手引き(tebiki.pdf サイズ:301.25KB)

介護保険負担限度額認定申請書
介護保険施設やショートステイを利用される低所得の方が、食費・居住費(滞在費)の負担軽減を受けるために必要な申請書です。
添付ファイル

介護保険被保険者証等再交付申請書・介護保険関係書類送付先申出書
被保険者証、負担割合証、資格証、負担限度額認定証、特定負担限度額認定証、負担額減免認定証、負担額減免認定証(旧措置入居者)、受給資格証明書の再発行申請書及び送付先の変更届になります。
お問い合わせ
富里市役所健康福祉部高齢者福祉課
電話: (介護保険班) 0476-93-4980 (包括支援班) 0476-93-4981 ファクス: 0476-93-2215
電話番号のかけ間違いにご注意ください!
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