居宅介護支援事業所指定申請等における各種様式
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居宅介護支援事業所指定申請等における各種様式
居宅介護支援事業所の指定申請書、変更申請書などの様式は以下のとおりです。
申請における添付書類を確認の上、書類を揃えて提出してください。
申請書等
添付書類一覧 (ファイル名：tenpusyorui.docx サイズ：20.12KB)
添付書類一覧 (ファイル名：tenpusyorui.pdf サイズ：138.20KB)- 指定申請書 (ファイル名：siteisinsei.doc サイズ：57.00KB)
- 指定申請書 (ファイル名：siteisinsei.pdf サイズ：123.49KB)
- 指定申請書 付表1 (ファイル名：siteisinsei-huhyo.doc サイズ：48.50KB)
- 指定申請書 付表1 (ファイル名：siteisinsei-huhyo.pdf サイズ：115.78KB)
- 指定申請書 付表(別紙) (ファイル名：siteisinsei-huhyo-bessi.doc サイズ：35.50KB)
- 指定申請書 付表(別紙) (ファイル名：siteisinsei-huhyo-bessi.pdf サイズ：97.45KB)
- 更新申請書 (ファイル名：kousin.doc サイズ：55.50KB)
- 更新申請書 (ファイル名：kousin.pdf サイズ：123.79KB)
- 変更届出書 (ファイル名：henkou.doc サイズ：49.50KB)
- 変更届出書 (ファイル名：henkou.pdf サイズ：157.05KB)
- 再開届出書 (ファイル名：saikai.doc サイズ：37.00KB)
- 再開届出書 (ファイル名：saikai.pdf サイズ：89.17KB)
- 廃止・休止届出書 (ファイル名：haishi-kyushi.doc サイズ：40.50KB)
- 廃止・休止届出書 (ファイル名：haishi-kyushi.pdf サイズ：92.37KB)
参考様式等
介護給付費算定体制等届出書 (ファイル名：taiseitodokede.xlsx サイズ：24.21KB)- 介護給付費算定体制等届出書 (ファイル名：taiseitodokede.pdf サイズ：73.50KB)
- 介護給付費算定体制等状況一覧表 (ファイル名：taiseijoukyou.xlsx サイズ：34.37KB)
- 介護給付費算定体制等状況一覧表 (ファイル名：taiseijoukyou.pdf サイズ：98.42KB)
- 勤務形態一覧表 (ファイル名：kinmukeitai.xlsx サイズ：15.19KB)
- 勤務形態一覧表 (ファイル名：kinmukeitai.pdf サイズ：113.37KB)
- 平面図 (ファイル名：heimenzu.xlsx サイズ：13.59KB)
- 平面図 (ファイル名：heimenzu.pdf サイズ：46.94KB)
- 設備・備品等一覧表 (ファイル名：bihinitiran.docx サイズ：16.50KB)
- 設備・備品等一覧表 (ファイル名：bihinitiran.pdf サイズ：101.29KB)
- 苦情処理措置概要 (ファイル名：kujyosyori.docx サイズ：16.37KB)
- 苦情処理措置概要 (ファイル名：kujousyori.pdf サイズ：99.15KB)
- 誓約書 (ファイル名：seiyakusyo.doc サイズ：41.00KB)
- 誓約書 (ファイル名：seiyakusyo.pdf サイズ：131.15KB)
- 情報通信機器活用体制チェック表 (ファイル名：jouhoutuusin.xlsx サイズ：16.65KB)
- 情報通信機器活用体制チェック表 (ファイル名：jouhoutuusin.pdf サイズ：77.91KB)
- 特定事業所加算・ターミナルマネジメント加算届出書 (ファイル名：kasan.xlsx サイズ：17.09KB)
- 特定事業所加算・ターミナルマネジメント加算届出書 (ファイル名：kasan.pdf サイズ：64.78KB)
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お問い合わせ
富里市役所健康福祉部高齢者福祉課
電話: (介護保険班) 0476-93-4980 (包括支援班) 0476-93-4981 ファクス: 0476-93-2215
電話番号のかけ間違いにご注意ください！
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