高額療養費制度

• 高額療養費制度とは、医療機関や薬局の窓口で支払った自己負担額(入院時の食事代や差額ベッド代等を除いた保険適用分)が、同じ月内(1日から末日)で限度額を超えた場合、その超えた金額を支給する制度です。
• レセプト(医療機関から医療保険へ提出する診療報酬の明細書)の確定後、診療月から約2か月後に市役所から申請通知ハガキを送付しています。
• 申請通知ハガキが届きましたら、市役所国保年金課窓口または日吉台出張所窓口にて、高額療養費の支給申請をしてください。
• また、入院や手術で医療費が高額になる見込みがあり、マイナ保険証の利用登録をしていない方は、限度額適用認定証を医療機関に提示することで医療機関窓口での支払いが高額療養費の自己負担限度額までになります。マイナ保険証の利用登録をしている方は、限度額適用認定証は不要です。
• 市ホームページ内「限度額適用認定証」を参照してください。
• 自己負担限度額は70歳未満の方と70歳から74歳の方では異なり、所得区分によっても異なります。
• 高額療養費制度の見直しは、令和8年度と令和9年度の2段階にわけて実施します。詳しくは厚生労働省ホームページ 「高額療養費制度を利用される皆さまへ」を参照してください。

• 月ごとの計算・・・月の1日から末日までの受診について1か月として計算します。
  月をまたいで入院し、自己負担限度額を超えた場合でも、それぞれの月の支払いが自己負担限度額を超えないときは、高額療養費は支給されません。ただし、いったん退院して同一月内に同一の医療機関へ入院した場合は合わせて計算されます。
• 病院ごとの計算・・・同一医療機関でも入院と外来は別に扱い、合算されません。
• 歯科は別計算・・・同一医療機関に複数の診療科がある場合については、歯科は、別の医療機関として扱います。(総合病院であれば入院、外来、歯科と分けて計算します)
• 差額ベッド代や入院時の食事にかかる負担額・・・医療機関に支払った額のうち、入院したときの差額ベッド代、歯科での自由診療や材料差額診療などの保険診療外のもの、および入院時の食事にかかる負担額などは、高額療養費の支給の対象とはなりませんのでご注意ください。
• 足し合わせて計算するもの・・・院外処方で支払った薬局での一部負担金は、処方せんを出した医療機関の一部負担金と合わせて計算します。

以上の条件に基づいて計算した一部負担金が合算対象となります。ただし70歳未満の方は、一医療機関あたり21,000円以上の一部負担金のみが合算対象となります。

※1.所得とは、ひとつの世帯の国保加入者全員それぞれの総所得金額等から基礎控除43万円を差し引いた金額となります。

※2.区分「ア」から「エ」は、ひとつの世帯の国保加入者全員の所得合計で決められます。「オ」の区分については、ひとつの世帯の国保加入者及び擬制世帯主(国民健康保険には加入していない世帯主)がいずれも住民税非課税であることが条件となります。また、ひとつの世帯の国保加入者及び擬制世帯主の中に収入が未申告の方がいる場合は、「ア」の区分になります。

※3.過去12か月間に、ひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額

注意：世帯の医療費を合算できる条件として、同一月に入院と外来があった場合や複数の医療機関に受診した場合、またひとつの世帯で複数の方が受診した場合は、自己負担限度額がそれぞれ21,000円以上のものについては合算することができます。

※4.「現役並み所得者3」とは、世帯内の国保加入者に前年(1月から7月までは前々年)の住民税課税所得が690万円以上の70歳から74歳の方がいる場合

※5.「現役並み所得者2」とは、世帯内の国保加入者に前年(1月から7月までは前々年)の住民税課税所得が380万円以上の70歳から74歳の方がいる場合

※6.「現役並み所得者1」とは、世帯内の国保加入者に前年(1月から7月までは前々年)の住民税課税所得が145万円以上の70歳から74歳の方がいる場合

※7.「低所得者2」とは、世帯主(擬制世帯主を含む)と世帯内の国保加入者が全員、その年度(4月から7月までは前年度)の住民税が非課税の場合

※8.「低所得者1」とは、世帯主(擬制世帯主を含む)と世帯内の国保加入者が全員、その年度(4月から7月までは前年度)の住民税非課税、かつ、前年(1月 から7月までは前々年)の所得が0円の場合(公的年金収入の場合、収入から80万円を控除した額が所得額)

※9.「4回目以降」とは、過去12か月間にひとつの世帯で高額療養費の支給が4回以上あった場合 

(補足1) 世帯区分の判定は、月の初日における世帯の状況により判断します。月の途中に加入者に変更があった場合、新たな区分は翌月初日より適用します。(新たに世帯を形成した場合は、新たな世帯となった日から適用します)。

(補足2) 70歳から74歳の方で一般所得及び現役並み所得者3区分の方は、資格確認書が限度額適用認定証を兼ねることとなります。ただし現役並み所得者1・2及び低所得者1・2(住民税非課税世帯)の方で、マイナ保険証の利用登録をしていない方は「限度額適用認定証」及び「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので申請してください。

(補足3) 住民税非課税世帯の方については、「限度額適用・標準負担額減額認定証」により入院時食事代が安くなります。

これまでは、高額療養費に該当する度に支給申請書を提出する必要がありましたが、令和4年10月申請通知分から支給申請手続きを簡素化できるようになります。

窓口での高額療養費支給申請の際に、簡素化の申請書を併せて提出することで、次回以降に高額療養費が発生した場合、市から指定口座に自動的に振り込まれます。

簡素化の手続ができる方は、次の要件を満たしている方です。

• 国民健康保険税に滞納がない
• 高額療養費の支給申請通知を受け取った
• 再審査等により高額療養費の支給額に変更が生じた場合、次回以降に支給される高額療養費で調整されることを了承する

次の事項にあたる場合は、手続の簡素化が停止になることがあります。

• 世帯主が変わった、または死亡し、簡素化ができる要件を満たさなくなった場合
• 世帯員の国保資格が変わり、簡素化ができる要件を満たさなくなった場合
• 国民健康保険税を滞納した場合
• 指定口座に高額療養費を振り込むことができなくなった場合
• その他簡素化を継続することが不適切であると判断した場合

• 簡素化の申請をした場合は、申請通知ハガキ(国民健康保険高額療養費支給の申請について)が届かなくなります。
  ※支給決定通知ハガキ(国民健康保険高額療養費支給決定通知書)は送付されますので、支給額、振込日はこの書類で確認することができます。
• 医療費の自己負担額は、遅延なく支払ってください。
• 事務処理の都合上、簡素化の申請書の提出後も申請通知ハガキが送付される場合がありますので、ご了承ください。
• 次の事項に該当した場合は、速やかに市役所国保年金課までご連絡ください。

1. 自動振込を解除したい場合
2. 自動振込をする口座を変更したい場合
3. 第三者行為(交通事故等)または業務上の事故による傷病において診療を受けた場合
4. 医療費の自己負担額に未払いが発生した場合

高額療養費の支給が見込まれる世帯主に、高額療養費の支給を受けるまでの間、療養に要する費用を支払うための資金を貸し付けます。

医療と介護の両方のサービスを利用している世帯の負担が軽減されます。

• 市ホームページ「高額医療・高額介護合算療養費制度」を参照してください。