事前に市役所国保年金課高齢者医療年金班(直通電話：0476－93－4085)へお電話にてご相談いただき、下記のリンク先(千葉県後期高齢者医療広域連合)より、申請書等をダウンロードした上で、必要事項をご記入いただき市役所国保年金課へ申請してください。

※新型コロナウイルス感染拡大防止のため、郵送でのご申請にご協力ください。

　(1)後期高齢者医療傷病手当金申請書(被保険者記入用1)

　(2)後期高齢者医療傷病手当金申請書(被保険者記入用2)

　(3)後期高齢者医療傷病手当金申請書(事業主記入用)

　(4)後期高齢者医療傷病手当金申請書(医療機関記入用)

　　※医療機関を受診していない場合で後期高齢者医療傷病手当金申請書(医療機関記入用)が提出できないときは、後期高齢者医療傷病手当金申請書　(被保険者記入用2)に事業主の証明が必要となります。

　〒286－0292　富里市七栄652－1

　富里市役所国保年金課高齢者医療年金班　宛